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　　為進(jìn)一步指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好手足口病診療工作，根據(jù)手足口病診療進(jìn)展，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳研究制定了《手足口病診療指南(2018 年版)》。

　　《手足口病診療指南(2010 版)》和《腸道病毒 71 型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)》同時(shí)廢止。小編整理較新手足口病診療指南(2018 年版)要點(diǎn)如下。

　　1. 手足口病臨床處置流程圖

　　2. 易感人群及傳播途徑有哪些?

　　手足口病(Hand foot and mouth disease，HFMD)是由腸道病毒(Enterovirus，EV)感染引起的一種兒童常見傳染病，嬰幼兒和兒童普遍易感，以 5 歲以下兒童為主。

　　患兒和隱性感染者為主要傳染源，可通過(guò)感染者的糞便、咽喉分泌物、唾液和皰疹液等廣泛傳播。

　　密切接觸是重要的傳播方式，通過(guò)接觸被病毒污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起感染;還可通過(guò)呼吸道飛沫傳播;飲用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。

　　注：主要致病血清型包括柯薩奇病毒(Coxsackievirus，CV)A 組 4～7、9、10、16 型和 B 組 1～3、5 型，埃可病毒(Echovirus)的部分血清型和腸道病毒 71 型(Enterovirus A71，EV-A71)等，其中以 CV-A16 和 EV-A71 為常見，重癥及死亡病例多由 EV-A71 所致。

　　3. 臨床表現(xiàn)有哪些?

　　4. 輔助檢查有哪些?

　　5. 診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么?

　　結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查作出診斷。

　　6. 需要與哪些疾病鑒別?

　　(1)其他兒童出疹性疾病

　　普通病例需與丘疹性蕁麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹、風(fēng)疹以及川崎病等鑒別;CV-A6 或 CV-A10 所致大皰性皮疹需與水痘鑒別;口周出現(xiàn)皮疹時(shí)需與單純皰疹鑒別。

　　(2)其他病毒所致腦炎或腦膜炎

　　由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB 病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似。對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)當(dāng)結(jié)合流行病學(xué)史并盡快留取標(biāo)本，進(jìn)行腸道病毒尤其是 EV-A71 的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。

　　(3)脊髓灰質(zhì)炎

　　重癥病例合并急性弛緩性癱瘓時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別，后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第 2 周退熱前或退熱過(guò)程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無(wú)皮疹。

　　(4)肺炎

　　重癥病例可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎患兒一般無(wú)皮疹，胸片可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等，病情加重或減輕呈逐漸演變的過(guò)程。

　　7. 如何早期識(shí)別重癥病例?

　　重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別第 2 期和第 3 期，阻止發(fā)展為第 4 期。年齡 3 歲以下、病程 3 天以內(nèi)和 EV-A71 感染為重癥高危因素，下列指標(biāo)提示患兒可能發(fā)展為重癥病例危重型：

　　(1)持續(xù)高熱：體溫大于 39℃，常規(guī)退熱效果不佳;

　　(2)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、眼球震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、吸吮無(wú)力、站立或坐立不穩(wěn)等;

　　(3)呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò) 30～40 次/分;

　　(4)循環(huán)功能障礙：心率增快(>160 次/分)、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)(>2 秒);

　　(5)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) ≥ 15×109/L，除外其他感染因素;

　　(6)血糖升高: 出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖>8.3 mmol/L;

　　(7)血乳酸升高: 出現(xiàn)循環(huán)功能障礙時(shí)，通常血乳酸 ≥ 2.0 mmol/L，其升高程度可作為判斷預(yù)后的參考指標(biāo)。

　　8. 如何治療?

　　(1)一般治療

　　普通病例門診治療：注意隔離，避免交叉感染;清淡飲食;做好口腔和皮膚護(hù)理;積極控制高熱;保持患兒安靜(驚厥病例需要及時(shí)止驚)。

　　(2)病因治療

　　目前尚無(wú)特效抗腸道病毒藥物(注：研究顯示干擾素 α 噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效，若使用利巴韋林應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)和生殖毒性)。

　　不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。

　　(3)液體療法

　　重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)控制液體入量;休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇;有條件者依據(jù)中心靜脈壓(CVP)、動(dòng)脈血壓(ABP)等指導(dǎo)補(bǔ)液。

　　(4)降顱壓

　　常用甘露醇;嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水(3% 氯化鈉);有心功能障礙者，可使用利尿劑。

　　(5)血管活性藥物

　　第 3 期患兒血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)楦邉?dòng)力高阻力型，以使用擴(kuò)血管藥物為主。第 4 期血壓下降時(shí)，可應(yīng)用正性肌力及升壓藥物治療。

　　(6)靜脈丙種球蛋白

　　第 2 期不建議常規(guī)使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例可酌情使用。

　　(7)糖皮質(zhì)激素

　　有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例酌情使用。

　　(8)機(jī)械通氣

　　指征及模式詳見指南。

　　(9)其他

　　血液凈化、體外生命支持等。

　　(10)恢復(fù)期治療

　　康復(fù)治療和護(hù)理，促進(jìn)各臟器功能尤其是神經(jīng)系統(tǒng)功能的早日恢復(fù)。

　　9. 如何預(yù)防?

　　(1)一般預(yù)防措施

　　保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防的關(guān)鍵。勤洗手，不要讓兒童喝生水，吃生冷食物。兒童玩具和常接觸到的物品應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行清潔消毒。避免兒童與患手足口病兒童密切接觸。

　　(2)接種疫苗

　　EV-A71 型滅活疫苗可用于 6 月齡～5 歲兒童預(yù)防 EV-A71 感染所致的手足口病，基礎(chǔ)免疫程序?yàn)?2 劑次，間隔 1 個(gè)月，鼓勵(lì)在 12 月齡前完成接種。

　　(3)加強(qiáng)醫(yī)院感染控制

　　做好醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作，設(shè)立專門診室(臺(tái))接診疑似病例;接診病例時(shí)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，加強(qiáng)診療區(qū)域環(huán)境和物品的消毒，選擇中效或高效消毒劑如含氯(溴)消毒劑等進(jìn)行消毒，75% 乙醇和 5% 來(lái)蘇對(duì)腸道病毒無(wú)效。

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